Asistente Legal IA - Formulario Médico I. Identificación del Caso y del Profesional Informante Referencia Interna del Caso (Opcional) Fecha de Elaboración del Reporte Nombre Completo del Médico N° de Colegiatura (CMP) Especialidad Médica Principal Seleccione una especialidad Medicina Interna Cirugía Ginecología Pediatría Traumatología Otro Centro(s) Médico(s) Correo Electrónico Teléfono de Contacto II. Datos del Paciente ! Por favor, asegure la confidencialidad del paciente conforme a la Ley N° 29733. Utilice iniciales o códigos si es posible en campos narrativos. Identificador del Paciente Edad del Paciente Sexo del Paciente Seleccione Masculino Femenino Otro Antecedentes Médicos Clave III. Narrativa Cronológica de los Hechos Grabar Audio Fecha de Inicio de la Atención Fecha del Incidente Principal Descripción Detallada de la Secuencia de Hechos IV. Aspectos Clínicos Relevantes Diagnóstico(s) Principal(es) Procedimiento(s) Médico(s) o Quirúrgico(s) ¿Se siguieron Guías de Práctica Clínica? Seleccione una opción Sí No Parcialmente No Aplica No lo sé Consentimiento Informado Seleccione una opción Sí No No aplica No consta V. Evento Adverso y Consecuencias Grabar Audio Descripción del Evento Adverso Consecuencias para el Paciente VI. Documentación Existente Historia Clínica Completa Notas de Evolución Específicas Resultados de Exámenes Auxiliares Consentimiento(s) Informado(s) Informe(s) de Anatomía Patológica Epicrisis o Informe de Alta Hoja de Anestesia Reporte Quirúrgico Otros documentos relevantes VII. Declaración del Médico Informante Declaro que la información proporcionada en este formulario es, a mi leal saber y entender, veraz y completa. Comprendo que esta información será utilizada para un análisis preliminar del caso con fines de asesoramiento legal y será tratada con confidencialidad por los profesionales involucrados. Enviar Formulario
